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各縣（市、區(qū)）人社局、財政局、衛(wèi)生局、社保分局：
根據(jù)人社部、衛(wèi)生部、財政部和省人社廳、衛(wèi)生廳、財政廳的要求，2012年，我市將全面開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌。為進一步做好這項工作，結合我市的實際，市人力資源和社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生局制訂了《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
陽江市人力資源和社會保障局 陽江市財政局 陽江市衛(wèi)生局
二〇一一年十一月二十三日
陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法（試行）
為進一步建立健全我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，根據(jù)人社部《關于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關問題的意見》（人社部發(fā)[2011]59號）精神，結合我市實際，制訂我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法：
一、基本內(nèi)容和原則。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是對參保人常見病、多發(fā)病門診治療費用提供補償?shù)闹贫?，每?span>1月1日至12月31日為一個醫(yī)療保險年度。其基本原則是保障參保人門診基本醫(yī)療，滿足常見病、多發(fā)病的診治需要；以基層衛(wèi)生醫(yī)療機構門診服務為主體，引導病人就近就醫(yī)；互助共濟，因病施治，有病多補，無病不補。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行按比例補償、按人頭付費、總額控制的補償方式。
二、基金來源。參照廣東省衛(wèi)生廳《關于印發(fā)廣東新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度指導意見的通知》（粵衛(wèi)[2009]129號）文件，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？偦I資中劃撥，按當年籌資總額的20%預算，2012年每人50元（含一般診療費報銷金額）。門診統(tǒng)籌資金實行單獨記帳、核算，總量控制，原則上不得超支。
三、待遇標準。參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇，其按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用，由普通門診統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：
（一）參保人在普通門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用報銷比例為50%，由定點門診機構負責報銷，不設起付線和封頂線。
（二）非本人指定的醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用不予報銷。
（三）參保人患病住院期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；享受特殊門診待遇的參保人在普通門診就診只能享受普通疾病的醫(yī)療待遇，發(fā)生與其特殊病種相關的治療費用，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。
四、費用結算。各級社保經(jīng)辦機構與普通門診定點醫(yī)療機構按“定額包干、年度結算、超支不補”的方式進行結算。
（一）定額包干：普通門診定點醫(yī)療機構的定額包干費用為當年參保人選定該定點醫(yī)療機構的總?cè)藬?shù)，按每人每年40元計算的資金總額。實行一般診療費的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一般診療費的定額包干費為按服務人群的總?cè)藬?shù)，按照每人每年10元計算的資金總額。社保經(jīng)辦部門每月按定額包干費用平均每月費用的70%預撥資金給定點醫(yī)療機構。
（二）年度結算：全年定額包干費用使用率大于或等于70%且不超過定額包干費用的，結余額中的70%補償給定點醫(yī)療機構，30%歸還統(tǒng)籌基金。全年定額包干費用使用率低于70%的，結余額中的30%補償給定點醫(yī)療機構，70%歸還統(tǒng)籌基金。
（三）超支不補：實際發(fā)生普通門診記賬費用超出全年定額包干費用總額的，超出部分由普通門診定點醫(yī)療機構承擔，統(tǒng)籌基金不予支付。
（四）參保人發(fā)生的普通門診費用直接與定點醫(yī)療機構結算，個人支付部分由參保人現(xiàn)金支付；普通門診統(tǒng)籌基金支付部分（含一般診療費），由定點醫(yī)療機構先予記賬，各級社保經(jīng)辦機構與普通門診定點醫(yī)療機構按規(guī)定結算，例如：參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的普通門診費用為109元，其中一般診療費9元，普通門診統(tǒng)籌基金支付：9元*70%=6.3元，（109元-9元）*50%=50元，合計56.3元；個人支付：9元*30%=2.7元，（109元-9元）*50%=50元，合計52.7元。在村衛(wèi)生站發(fā)生的普通門診費用為20元，普通門診統(tǒng)籌基金支付：20元*50%=10元；個人支付20元*50%=10元。具體結算辦法由市社保局制訂。
五、管理和監(jiān)督。人力資源和社會保障部門是普通門診統(tǒng)籌的主管部門，負責監(jiān)督檢查、宏觀指導及協(xié)調(diào)；社保經(jīng)辦部門負責普通門診統(tǒng)籌的組織實施、指導管理和待遇核發(fā)等工作，負責制訂本辦法的實施細則；衛(wèi)生部門負責醫(yī)療行為的管理與監(jiān)督；財政部門負責資金財務的管理與監(jiān)督。
（一）普通門診定點醫(yī)療機構的確定。普通門診定點醫(yī)療機構暫定為市內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站，不再重新申報，但必須與社保經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議。
（二）參保人僅限在市內(nèi)的定點醫(yī)療機構中以戶為單位就近選擇一家，由定點醫(yī)療機構匯總報社保經(jīng)辦機構備案，作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。普通門診定點醫(yī)療機構一經(jīng)選定，在一個年度內(nèi)原則上不得變更。參保人到非選定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用由個人支付。
（三）普通門診定點醫(yī)療機構為參保人提供普通門診服務時，必須嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關規(guī)定及普通門診服務協(xié)議。
（四）社保經(jīng)辦機構必須與普通門診定點醫(yī)療機構簽訂包括服務人群、醫(yī)療保險服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結算方式、費用的支付標準以及費用審核和控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。
（五）定點醫(yī)療機構必須建立規(guī)范的財務核算，使用正式發(fā)票進行收費與結算。
（六）定點醫(yī)療機構不得拒收病人，不得造假，要在顯著位置公布市人力資源和社會保障行政部門、縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機構、衛(wèi)生局的監(jiān)督電話，接受有關部門的監(jiān)督。
（七）各縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機構、衛(wèi)生局、財政局要加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為及相關操作的監(jiān)督管理。定點醫(yī)療機構及參保人騙取普通門診統(tǒng)籌基金的，由市人力資源和社會保障行政部門依法對其處罰；定點醫(yī)療機構造假，騙取普通門診統(tǒng)籌基金情節(jié)嚴重的，取消定點資格；參保人騙取普通門診統(tǒng)籌基金情節(jié)嚴重的，停止一切醫(yī)療保險待遇；定點醫(yī)療機構及參保人騙取普通門診統(tǒng)籌基金構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。
六、實施時間。該辦法從2012年1月1日起執(zhí)行。
